内镜诊疗医师资质与授权管理制度

（2020.12修订第三版）

为规范内镜技术操作管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗事故处理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《手术医师资质与授权管理制度》、《内镜诊疗技术临床应用管理规定》等有关文件，制定本制度。

一、管理组织架构

建立院科两级医疗技术资质及授权动态管理组织。院级为“诊疗技术许可授权考评委员会”，科级以科室为单位成立科室医疗技术资质审核小组（科主任为组长、组员原则上为副主任医师以上职称人员至少2名），具体职责按照《医疗技术管理制度》中要求执行。

二、定义和适用对象

（一）本制度所称内镜诊疗技术，是指通过人体正常腔道或人工建立的通道，使用内镜器械在直视下或辅助设备支持下，对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，以明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等为目的诊断、治疗措施。

（二）内镜类诊疗技术的授权那是指临床医生在有一定的临床经验或职称，并进行一定数量的内镜类诊疗技术操作的培训后经认定审批合格，授予独立操作的权限。

（三）适用对象：取得执业医师资格且在本院进行注册的在聘临床医师。

三、内镜诊疗医师资质准入条件

（一）消化内镜诊疗（包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道内镜技术等诊疗技术。）

1.申请独立开展消化内镜诊疗技术资质的医师，应当同时具备以下条件：

（1）执业范围为内科。

（2）有5年以上临床工作经验，目前从事消化系统疾病诊疗工作，累计参与完成消化内镜诊疗病例不少于200例。

（3）经过消化内镜诊疗技术相关系统培训并考核合格，具有开展消化内镜诊疗技术的能力。

2.拟申请独立开展按照四级手术管理的消化内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）开展消化内镜诊疗工作不少于5年，取得主治医师及以上专业技术职务任职资格。累计独立完成消化内镜诊疗操作不少于3000例；其中完成按照三级手术管理的消化内镜诊疗操作不少于300例。

（2）经过符合要求的培训基地系统培训并考核合格，具有开展相关技术临床应用的能力。

（二）呼吸内镜诊疗（包括可弯曲支气管镜、硬质气管/支气管镜、内科胸腔镜等诊疗技术。仅进行引导插管、气道管理的操作不在本规范管理范围。)

1.申请独立开展呼吸内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）执业范围为内科。

（2）有3年以上呼吸系统疾病诊疗工作经验，目前从事呼吸系统疾病诊疗工作。

（3）经过呼吸内镜诊疗技术相关系统培训并考核合格，具有开展呼吸内镜诊疗技术的能力。

2.拟独立开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）开展呼吸系统疾病诊疗工作不少于5年，取得主治医师及以上专业技术职务任职资格。累计独立完成呼吸内镜诊疗操作不少于300例；其中完成按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗操作不少于100例。

（2）经过符合要求的培训基地的系统培训并考核合格，具有开展相关技术临床应用的能力。

（三）普通外科内镜诊疗（包括腹腔镜、胆道镜、甲状腺腔镜、乳腺腔镜、经肛内镜等诊疗技术。）

1.申请独立开展普通外科内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）执业范围为外科。

（2）有3年以上普通外科诊疗工作经验，目前从事普通外科诊疗工作，累计参与完成普通外科内镜诊疗技术不少于50例。

（3）经过普通外科内镜诊疗技术相关系统培训并考核合格。

2.拟独立开展按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）取得副主任医师及以上专业技术职务任职资格。累计独立完成普通外科内镜诊疗技术不少于500例；其中完成按照三级手术管理的普通外科内镜诊疗技术不少于300例。

（2）经过符合要求的培训基地系统培训并考核合格，具有开展相关技术临床应用的能力。

（四）泌尿外科内镜诊疗（包括用于泌尿及男性生殖系统疾病诊疗的腹腔镜技术、经尿道内镜技术和经皮肾镜技术等诊疗技术。）

1.申请独立开展泌尿外科内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）执业范围为外科。

（2）有5年以上泌尿外科疾病诊疗工作经验，目前从事泌尿外科诊疗工作，具备主治医师及以上专业技术职务任职资格。累计参与完成泌尿外科内镜手术不少于200例。

（3）经过泌尿外科内镜诊疗技术系统培训并考核合格。

2.拟独立开展按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）开展泌尿外科诊疗工作不少于10年，具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格。累计独立完成泌尿外科内镜手术不少于500例；其中完成按照三级手术管理的泌尿外科内镜手术不少于250例。

（2）经过符合要求的培训基地系统培训并考核合格，具有开展相关技术临床应用的能力。

（五）脊柱内镜诊疗（包括显微内镜技术、经皮内镜技术、腔镜辅助技术、椎管内镜技术等诊疗技术。）

1.申请独立开展脊柱内镜手术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）执业范围为外科专业。

（2）有5年以上脊柱疾病诊疗工作经验，目前从事脊柱疾病诊疗工作，取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上，累计参与完成脊柱内镜诊疗病例不少于100例。

（3）经过脊柱内镜诊疗技术相关系统培训并考核合格，具有开展脊柱内镜诊疗技术的能力。

2.拟独立开展按照四级手术管理的脊柱内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）开展脊柱疾病诊疗工作不少于10年，取得副主任医师专业技术职务任职资格3年以上。近3年累计独立完成按照三级手术管理的脊柱内镜手术不少于300例。

（2）经过符合要求的培训基地系统培训并考核合格，具有开展相关技术的能力。

（六）关节镜诊疗（包括关节内、关节外的内镜技术。）

1.申请独立开展关节镜手术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）执业范围为外科专业。

（2）有5年以上关节疾病诊疗工作经验，目前从事关节疾病诊疗工作，累计参与完成关节镜诊疗病例不少于200例。

（3）经过关节镜诊疗技术相关系统培训并考核合格，具有开展关节镜诊疗技术的能力。

2.拟独立开展按照四级手术管理的关节镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）开展关节疾病诊疗工作不少于10年，取得副主任医师专业技术职务任职资格3年以上。累计独立完成按照三级手术管理的关节镜手术不少于450例。

（2）经过符合要求的培训基地系统培训并考核合格，具有开展相关技术临床应用的能力。

（七）胸外科内镜诊疗（包括胸腔镜技术、纵隔镜技术、硬质气管镜技术、硬质食管镜技术、支气管内超声引导针吸活检技术（EBUS-TBNA）、电磁导航支气管镜等诊疗技术。）

1.申请独立开展胸外科内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）执业范围为外科。

（2）有5年以上胸外科诊疗工作经验，目前从事胸外疾病诊疗工作，具备主治医师及以上专业技术职务任职资格。累计参与完成胸外科内镜诊疗操作不少于100例。

（3）经过胸外科内镜诊疗技术相关系统培训并考核合格，具有开展胸外科内镜诊疗技术的能力。

2.拟独立开展按照四级手术管理的胸外科内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）开展胸外科诊疗工作不少于10年，取得副主任医师专业技术职务任职资格3年以上。累计独立完成按照三级手术管理的胸外科内镜诊疗操作不少于100例。

（2）经过符合要求的培训基地系统培训并考核合格，具备开展相关技术临床应用能力。

（八）咽喉内镜诊疗(包括支撑喉镜下及硬质支气管镜、食管镜等咽喉头颈诊疗技术。不包括纤维喉镜、频闪喉镜以及电子喉镜等无创性检查操作。)

1.申请独立开展咽喉科内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）执业范围为耳鼻咽喉专业。

（2）具有3年以上耳鼻咽喉科诊疗工作经验，目前从事咽喉科诊疗工作，累计参与完成咽喉科内镜诊疗操作不少于100例。

（3）经过咽喉科内镜诊疗技术相关系统培训并考核合格，具有开展咽喉科内镜手术的能力。

2.拟独立开展按照四级手术管理的咽喉科内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）开展咽喉科诊疗工作不少于10年，具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格。累计独立完成咽喉科内镜诊疗操作不少于500例；其中完成按照三级手术管理的咽喉科内镜诊疗操作不少于200例。

（2）经过符合要求的培训基地系统培训并考核合格，具有开展相关技术临床应用的能力。

（九）鼻内镜诊疗（包括鼻内镜下鼻腔鼻窦手术、鼻内镜下颅底相关手术及鼻眼相关疾病手术等。不包括鼻内镜下的无创性检查操作。）

1.申请独立开展鼻科内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）执业范围为耳鼻咽喉专业。

（2）有5年以上耳鼻咽喉科诊疗工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。目前从事鼻科诊疗工作，累计参与完成鼻科内镜诊疗操作不少于100例。

（3）经过鼻科内镜诊疗技术相关系统培训并考核合格，具有开展鼻科内镜诊疗技术的能力。

2.拟独立开展按照四级手术管理的鼻科内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）开展鼻科诊疗工作不少于10年，具有副主任医师专业技术职务任职资格3年以上。累计独立完成鼻科内镜诊疗操作不少于1000例；其中独立完成按照三级手术管理的鼻科内镜诊疗操作不少于300例。

（2）经过符合要求的培训基地系统培训并考核合格，具有开展相关技术临床应用的能力。

（十）妇科内镜诊疗（包括妇科腹腔镜和宫腔镜等技术。）

1.申请独立开展妇科内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）执业范围为妇科。

（2）有3年以上妇科诊疗工作经验，目前从事妇科诊疗工作，累计参与完成妇科手术不少于50例。

（3）经过妇科内镜诊疗技术相关系统培训并考核合格。

2.拟独立开展按照四级手术管理的妇科内镜手术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格，累计独立完成妇科内镜手术不少于500例；其中完成按照三级手术管理的妇科内镜手术不少于300例。

（2）经过符合要求的培训基地系统培训并考核合格，具有开展相关技术临床应用的能力。

（十一）儿科呼吸内镜诊疗（主要包括儿科（0-18岁）可弯曲支气管镜、硬质气管/支气管镜、内科胸腔镜等诊疗技术）

1.开展儿科呼吸内镜手术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）执业范围为与开展儿科呼吸内镜诊疗工作相适应的临床专业。

（2）有3年以上儿科呼吸系统疾病诊疗工作经验，目前从事儿科呼吸系统疾病诊疗工作。

（3）经过儿科呼吸内镜诊疗技术相关系统培训并考核合格，具有开展儿科呼吸内镜诊疗技术的能力。

2.拟独立开展按照四级手术管理的儿科呼吸内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）开展儿科呼吸系统疾病诊疗工作不少于5年，取得主治医师及以上专业技术职务任职资格。累计独立完成按照三级手术管理的儿科呼吸内镜诊疗操作不少于200例。

（2）经过符合要求的儿科呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格，具有开展相关技术的能力。

（十二）儿科消化内镜诊疗（主要包括儿科（0-18岁）胃镜、结肠镜、十二指肠镜、小肠镜等诊疗技术。）

1.开展儿科消化内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）执业范围为与开展的儿科消化内镜诊疗相适应的临床专业。

（2）有5年以上儿科消化系统疾病诊疗工作经验，目前从事儿科消化系统疾病诊疗相关工作。

（3）经过儿科消化内镜诊疗技术相关系统培训并考核合格，具有开展儿科消化内镜诊疗技术的能力。

2.拟独立开展按照四级手术管理的儿科消化内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）取得主治医师及以上专业技术职务任职资格。累计独立完成儿科消化内镜诊疗操作不少于250例；其中完成按照三级手术管理的儿科消化内镜诊疗操作不少于50例。

（2）经过符合要求的培训基地系统培训并考核合格，具有开展四级儿科消化内镜诊疗技术的能力。

（十三）小儿外科内镜诊疗（主要包括小儿（0-18岁）腹腔镜、胸腔镜、泌尿内镜、脑室镜、关节镜等诊疗技术。

1.开展小儿外科内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）执业范围为外科或儿科专业。

（2）有3年以上小儿外科诊疗工作经验，目前从事小儿外科诊疗工作，取得主治医师及以上专业技术职务任职资格，累计参与完成小儿外科内镜诊疗操作不少于100例。

（3）经过小儿外科内镜诊疗技术相关系统培训并考核合格，具有开展小儿外科内镜诊疗技术的能力。

2.拟独立开展按照四级手术管理的小儿外科内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）开展小儿外科诊疗工作不少于10年，取得副主任医师及以上专业技术职务任职资格。累计独立完成按照三级手术管理的小儿外科内镜诊疗操作不少于100例。

（2）经过符合要求的培训基地系统培训并考核合格，具有开展相关技术临床应用的能力。

四、手术目录

内镜诊疗技术三四级目录详见《桂林医学院第二附属医院高风险手术目录》。

五、授权程序

（一）个人申请

申请医师根据不同专业技术职称、从事临床的工作年限、实际工作能力，由医师本人提出申请，填写《内镜诊疗资格准入申请表》，并附申请相应级别的介入诊疗名称目录。

（二）科室考核

现场操作考核以科室为单位。由科室医疗技术资质审核小组成员为申请人进行现场考核并评分，所有成员对申请人评分在80分以上为合格，考核标准见《内镜诊疗医师能力考评表》。

（三）医疗管理部门审批

医务部对科室/个人提交的上述手术资质申请相关材料进行复核，提交“诊疗技术许可授权考评委员会”审批，每半年至少审批一次。

（四）权限公布

医务部将审批结果书面通知申请者所在科室、介入室、麻醉科及手术室，并通过OA办公系统、医院例会等形式向院内公开。

（五）医务部备案。

六、监督管理

（一）医务部履行监督、管理、检查职责。

（二）按照本制度与程序对介入诊疗医师资格分级授权进行准入和动态管理。不定期检查执行情况，其检查结果纳入科室医疗质量考核项目中。对违反本规范超权限手术的科室和责任人以经查实，将追究当事人的责任，并按照医院相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

（三）该资质实施动态管理，无特殊情况对每三年复评一次，具体参照《手术、介入、内镜诊疗医师定期能力评价与再授权制度》、《医疗技术资格许可授权诊疗项目考评与复评标准》执行，医师个人档案定期更新。

该文自下发之日起，既往《手术分级管理制度》2.0版、《高风险技术操作授权管理及审批制度》2.0版作废。

  1.申请须知.docx  3.内镜诊疗医师资质与授权管理制度-2020.12.30修订第三版.doc  2.高风险技术操作授权管理及审批制度-2020.12.30修订第三版.doc  5.《内镜诊疗医师能力考评表》.doc  4.《内镜诊疗资格准入申请表》.doc