介入诊疗医师资质与授权管理制度

（2020.12修订第三版）

为规范我院介入诊疗技术的临床应用及保障质量安全，根据国家卫生行政部门下发的《医疗技术临床应用管理办法》、《手术医师资质与授权管理制度》、《心血管介入诊疗技术临床应用管理规范》、《综合介入诊疗技术临床应用管理规范》、《外周血管介入诊疗技术临床应用管理规范》、《神经血管介入诊疗技术临床应用管理规范》文件要求，结合我院实际情况，制定该制度。

一、管理组织架构

建立院科两级医疗技术资质及授权动态管理组织。院级为“诊疗技术许可授权考评委员会”，科级以科室为单位成立科室医疗技术资质审核小组（科主任为组长、组员原则上为副主任医师以上职称人员至少2名），具体职责按照《医疗技术管理制度》中要求执行。

二、手术医生权限

（一）实施心血管疾病介入诊疗技术应当由本机构执业的医师决定，实施按照三级及以上手术管理的心血管疾病介入诊疗技术应当由5年以上主治医师及以上专业技术职务任职资格的本机构执业医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当制订手术方案和患者管理方案，明确预防并发症的措施。

（二）实施综合介入诊疗技术应当由本机构执业医师决定，实施按照三级及以上手术管理的综合介入诊疗技术的应当由具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的本机构执业医师决定，术者由符合医院相关制度要求的医师担任。术前应当制订手术方案和患者管理方案，明确预防并发症的措施。

（三）实施外周血管介入诊疗技术应当由本机构执业医师决定，实施按照三级及以上手术管理的外周血管介入诊疗技术应当由具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的本机构执业医师决定，术者由符合医院相关制度要求的医师担任。术前应当制订手术方案和患者管理方案，明确预防并发症的措施。

（四）实施神经血管介入诊疗技术应当由本机构执业医师决定，实施按照三级及以上手术管理的神经血管介入诊疗技术应当由具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的本机构执业医师决定，术者由符合医院相关制度要求的医师担任。术前应当制订手术方案和患者管理方案，明确预防并发症的措施。

三、介入诊疗医师资质准入条件

（一）心血管介入诊疗医师

1.申请开展心血管介入手术的医师，需同时满足以下条件：

(1) 执业范围为内科、外科、儿科或其他与开展心血管介入诊疗技术相适应的临床专业。

(2) 有3年以上相关临床专业诊疗工作经验。

(3) 具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

(4) 经过心血管疾病介入诊疗技术相关系统培训并考核合格，在上级医生指导下完成心血管介入诊疗操作＞10例。

2.拟独立开展按照四级手术管理的心血管疾病介入诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应同时满足以下条件：

(1) 从事心血管疾病介入诊疗工作不少于5年。累计独立完成心血管疾病介入诊疗操作不少于200例；其中完成按照三级手术管理的心血管疾病介入诊疗操作不少于50例。

(2) 以下两个条件满足其中之一：

①　经过符合要求的心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

②　在境外接受心血管疾病介入诊疗技术培训的时间不少于6个月，有境外培训机构的培训证明，并经在省级卫生健康行政部门备案的培训基地考核合格后，可视为达到规定的培训要求。

（二）综合介入诊疗医师

1.申请开展综合介入手术的医师，需同时满足以下条件：

(1) 执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展综合介入诊疗技术相适应的临床专业。

(2) 有3年以上相关临床专业诊疗工作经验。

(3) 具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

(4) 经过综合介入诊疗技术相关系统培训并考核合格，在上级医生指导下完成综合介入诊疗操作＞20例。

2.拟独立开展按照四级手术管理的综合介入诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应当同时满足以下条件：

(1) 从事综合介入诊疗工作不少于5年，具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格。累计独立完成综合介入诊疗技术不少于500例；其中完成按照三级手术管理的综合介入诊疗技术不少于200例。

(2) 以下三个条件满足其中之一：

①　经过符合要求的综合介入技术培训基地系统培训并考核合格。

②　在境外接受相关技术系统培训的时间不少于6个月，有境外培训机构的培训证明，并经在省级卫生健康行政部门备案的培训基地考核合格后，可视为达到规定的培训要求。

③　在《综合介入诊疗技术临床应用管理规范》（2019版）印发之日前，连续从事综合介入诊疗临床工作满8年，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。近5年累计独立完成综合介入诊疗病例不少于500例，其中独立开展按照四级手术管理的综合介入诊疗技术不少于100例，未发生严重不良事件的，可免于培训。

（三）外周血管介入诊疗医师

1.申请开展外周血管介入手术的医师，需同时满足以下条件：

(1) 执业范围为外科、医学影像和放射治疗专业或其他与开展外周血管介入诊疗技术相适应的临床专业。

(2) 有3年以上相关临床专业诊疗工作经验。

(3) 具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

(4) 经过外周血管介入诊疗技术相关系统培训并考核合格，在上级医生指导下完成介入诊疗操作＞20例。

2.拟独立开展按照四级手术管理的外周血管介入诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应当同时满足以下条件：

(1) 从事相关临床专业诊疗工作不少于10年，具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格。累计独立完成外周血管介入诊疗操作不少于800例；其中完成按照三级手术管理的外周血管介入诊疗操作不少于200例。

(2) 以下三个条件满足其中之一：

①　经过符合要求的外周血管介入技术培训基地系统培训并考核合格。

②　在境外接受相关技术系统培训至少6个月，有境外培训机构的培训证明，并经在省级卫生健康行政部门备案的培训基地考核合格后，可视为达到规定的培训要求。

③　在《外周血管介入诊疗技术临床应用管理规范》（2019版）印发之日前，连续从事外周血管介入诊疗临床工作满8年，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。近5年累计独立完成外周血管介入诊疗病例不少于500例；其中独立开展按照四级手术管理的外周血管介入诊疗技术不少于100例，未发生严重不良事件的，可免于培训。

（四）神经血管介入诊疗医师

1.申请开展外周血管介入手术的医师，需同时满足以下条件：

(1) 执业范围为外科、内科或医学影像学专业。

(2) 有3年以上相关专业临床诊疗工作经验。

(3) 具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

(4) 经过神经血管介入诊疗技术相关系统培训并考核合格，在上级医生指导下完成神经血管介入诊疗操作＞25例。

2. 拟独立开展按照四级手术管理的神经血管介入诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应同时满足以下条件：

(1) 从事相关临床专业诊疗工作不少于10年。累计独立完成神经血管介入诊疗操作不少于400例，其中完成按照三级手术管理的神经血管介入诊疗操作不少于100例。

(2) 以下三个条件满足其中之一：

①　经过符合要求的神经血管介入技术培训基地系统培训，具有开展相关技术的能力。

②　在境外接受相关技术系统培训的时间不少于12个月，有境外培训机构的培训证明，并经在省级卫生健康行政部门备案的培训基地考核合格后，可视为达到规定的培训要求。

③　在《神经血管介入诊疗技术临床应用管理规范》（2019版）印发之日前，连续从事神经血管介入诊疗临床工作满10年，具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格。近5年累计独立完成神经血管介入诊疗病例不少于500例；其中独立开展按照四级手术管理的神经血管介入诊疗技术不少于150例，未发生严重不良事件的，可免于培训。

三、手术目录

介入诊疗技术三四级目录详见《桂林医学院第二附属医院高风险手术目录》。

四、授权程序

（一）个人申请

申请医师根据不同专业技术职称、从事临床的工作年限、实际工作能力，由医师本人提出申请，填写《介入诊疗资格准入申请表》，并附申请相应级别的介入诊疗名称目录。

（二）科室考核

现场操作考核以科室为单位。由科室手术资质审核小组成员为申请人进行现场考核并评分，所有成员对申请人评分在80分以上为合格，考核标准见《介入诊疗医师能力考评表》。

（三）医疗管理部门审批

医务部对科室/个人提交的上述手术资质申请相关材料进行复核，提交“诊疗技术许可授权考评委员会”审批，每半年至少审批一次。

（四）权限公布

医务部将审批结果书面通知申请者所在科室、介入室、麻醉科及手术室，并通过OA办公系统、手麻系统等形式向院内公开。

（五）医务部备案。

五、监督管理

（一）医务部履行监督、管理、检查职责。

（二）按照本制度与程序对介入诊疗医师资格分级授权进行准入和动态管理。不定期检查执行情况，其检查结果纳入科室医疗质量考核项目中。对违反本规范超权限手术的科室和责任人以经查实，将追究当事人的责任，并按照医院相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

（三）该资质实施动态管理，无特殊情况对每三年复评一次，具体参照《手术、介入、内镜诊疗医师定期能力评价与再授权制度》、《医疗技术资格许可授权诊疗项目考评与复评标准》执行，医师个人档案定期更新。

该文自下发之日起，既往《手术分级管理制度》2.0版、《高风险技术操作授权管理及审批制度》2.0版作废。

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